Percepción del impacto económico en pacientes con cáncer en un hospital de tercer nivel, La Paz - Bolivia: un estudio exploratorio cualitativo / Perception of the economic impact in patients diagnosed with cancer in a third level hospital, La Paz - Bolivia: a qualitative exploratory study

Los pacientes con cáncer experimentan además del impacto de la enfermedad, el impacto económico, y este es más evidente en los pacientes con escasos recursos económicos, los motivos son multifactoriales. OBJETIVO: describir la percepción sobre el impacto económico en los pacientes bolivianos con cáncer en el Hospital de Clínicas Universitario- La Paz. MÉTODOS: el diseño es cualitativo exploratorio, muestreo por bola de nieve, se realizaron entrevistas a profundidad dirigidas a pacientes con cáncer del hospital de Clínicas Universitario de La Paz- Bolivia entre diciembre de 2018 a febrero de 2019. RESULTADOS: se entrevistaron a 11 pacientes y 9 familiares. Se han identificado el impacto de los gastos en los pacientes con cáncer en las siguientes categorías: Ahorros y deudas, vivienda, trabajo, familia, tratamiento, esfera psicológica, gastos a futuro, y en el cuidado de otros enfermos en la casa. Las percepciones son variables, algunos pacientes muestran mayor preocupación por su economía que por su enfermedad, relatan además el cambio que significó en su económica recibir el diagnóstico de cáncer en distintas áreas. CONCLUSIÓN: se ha encontrado, en el presente trabajo, que la percepción del impacto económico para los pacientes con cáncer es multidimensional. Se ha evidenciado además, que el impacto depende del estadio de la enfermedad y del contexto social que vive el paciente, siendo este variable y dando como resultado necesidades de acompañamiento variable por parte de los equipos oncológicos

Cancer patients experience, is about disease´s and economic impact, and this impact is more evident in patients with limited economic resources in low-income countries, the reasons are multifactorial. OBJECTIVE: describe the perception of the economic impact on Bolivian patients with cancer at the Hospital de Clínicas Universitario-La Paz. METHODS: the design is qualitative and exploratory, sampling was by snowball, in-depth interviews were conducted at cancer patients at the Clínicas Universitario de La Paz hospital - Bolivia between December 2018 and February 2019. RESULTS: 11 patients and 9 family members were interviewed. The impact of expenses on cancer patients has been identified in the following categories: Savings and debts, housing, work, family, treatment, psychological sphere, future expenses, and caring for other patients at home. Perceptions are variable, some patients show more significant concern about their finances than about their illness, and they also report the change that receiving the diagnosis of cancer meant in their finances in different areas. CONCLUSION: in this investigation, the perception of economic impact on cancer patients is multidimensional. It has also been shown that the impact depends on the stage of the disease, and the social context in which the patient lives, this being variable and resulting in variable support needs from the oncology teams

Manejo multidisciplinario en un caso refractario de obstrucción intestinal maligna / Multidisciplinary management in a refractory case of malignant intestinal obstruction

Se denomina obstrucción intestinal maligna (OIM) a aquella alteración del tránsito intestinal por obstrucción mecánica o funcional, que genera alteración de la motilidad y acumulación de secreciones, causada por tumores malignos. Es una urgencia oncológica y paliativa de difícil manejo, esta entidad representa un reto para el equipo de salud, debido al gran impacto sobre la calidad de vida del paciente y su familia. Se presenta el caso de una paciente femenina de 73 años, con características clínicas de obstrucción intestinal maligna, evaluada inicialmente por oncología médica quienes diagnostican carcinoma seroso de alto grado de ovario y carcinomatosis peritoneal, se solicita manejo conjunto con un equipo multidisciplinario para tratar la obstrucción intestinal maligna refractaria a medicación convencional, donde se opta por sedación superficial intermitente; así mismo se aborda preferencias y cuidados de final de vida en domicilio con la paciente y su familia. Este caso es un ejemplo del manejo integral de casos refractarios a la obstrucción intestinal maligna, donde se logra aliviar el sufrimiento del paciente y su familia, cuando la cirugía no es una opción

Malignant intestinal obstruction (MIO) is defined as that alteration of intestinal transit due to mechanical or functional obstruction, which generates impaired motility and accumulation of secretions, caused by malignant tumors. It is an oncological and palliative emergency that is difficult to manage, this entity represents a challenge for the health team, due to the great impact on the quality of life of the patient and his family. The case of a 73-year-old female patient is presented, with clinical characteristics of malignant intestinal obstruction, initially evaluated by medical oncology who diagnosed high-grade serous ovarian carcinoma and peritoneal carcinomatosis, joint management with a multidisciplinary team is requested to treat malignant intestinal obstruction refractory to conventional medication, where intermittent superficial sedation is chosen; Likewise, preferences and end-of-life care at home are addressed with the patient and her family This case is an example of the comprehensive management of cases refractory to malignant intestinal obstruction, where it is possible to alleviate the suffering of the patient and her family, when surgery is not an option

La prueba cardiopulmonar de ejercicio contribuye a determinar con precisión el riesgo en pacientes con hipertensión pulmonar de bajo riesgo / Cardiopulmonary Exercise Testing Contributes to Accurate Risk Assessment in Patients with Low-risk Pulmonary Hypertension

RESUMEN Introducción : Las guías europeas de hipertensión arterial pulmonar (HAP) estratifican el riesgo valiéndose de características clínicas y estudios complementarios entre los cuales está la prueba cardiopulmonar de ejercicio (PCPE), de la cual toma en cuenta 3 parámetros: el consumo de O2 (VO2) pico, su porcentaje respecto del predicho y la pendiente ventilación minuto/ producción de dióxido de carbono (VE/VCO2). Sin embargo, ninguno de los modelos que validaron esta forma de estratificar el riesgo incluyeron la PCPE entre sus variables. Objetivos : Determinar qué proporción de pacientes con HAP del grupo I considerados de bajo riesgo y que caminan >440 metros en la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M) tienen en la PCPE parámetros considerados de riesgo moderado o alto. Material y métodos : Se incluyeron pacientes >18 años con diagnóstico de HAP del grupo I considerados de bajo riesgo con una PC6M >400 metros a los que se les realizó una PCPE en la que se registró el VO2 pico, su porcentaje respecto del VO2 predicho y la pendiente VE/VCO2. Se determinó qué proporción de pacientes presentaban estos parámetros en un estrato de riesgo mayor a bajo riesgo (VO2 pico <15 ml/kg/min, su porcentaje respecto del predicho <65% y la pendiente VE/VCO2 >36). Resultados : Se incluyeron 18 pacientes. A pesar de ser pacientes de bajo riesgo y con buena clase funcional todos presentaron un VO2 pico menor al 85% del predicho, lo cual determina un deterioro al menos leve de la capacidad funcional. Un único paciente (6%) presentó los tres parámetros evaluados en bajo riesgo, 8 pacientes (44%) tuvieron al menos un parámetro alterado, 7 pacientes (39%) presentaron 2 parámetros alterados y en 2 pacientes (11%) todos los parámetros estuvieron alterados. Los parámetros que más frecuentemente se vieron alterados fueron el porcentaje respecto del VO2 predicho y la pendiente VE/VCO2, en el 67% de los casos. Solo 4 pacientes presentaron un VO2 pico <15 ml/k/m. Ningún paciente presentó valores de VO2 pico o porcentaje respecto del predicho en la categoría de alto riesgo. Sin embargo, 6 pacientes (33%) presentaron una pendiente VE/VCO2 considerada de alto riesgo. Conclusión : El 94% de los pacientes considerados de bajo riesgo presentaron al menos una variable en la PCPE que no corresponde a un perfil de riesgo bajo. La pendiente VE/VCO2 y el porcentaje de VO2 pico respecto del predicho fueron las variables más frecuentemente alteradas. La pendiente VE/VCO2 fue la única que mostró valores considerados de alto riesgo. La PCPE podría tener un lugar en la estratificación de precisión de pacientes de bajo riesgo. El valor de este hallazgo deberá ser evaluado en estudios prospectivos, al tiempo que genera las bases para el planteo de hipótesis respecto de la estratificación de riesgo y la intensidad del tratamiento en pacientes que aparentan estar en bajo riesgo.

ABSTRACT Background : European guidelines for pulmonary arterial hypertension (PAH) stratify the risk using clinical characteristics and complementary studies, including the cardiopulmonary exercise test (CPET). This takes into account 3 parameters: peak O2 consumption (peak VO2), its percentage with respect to the predicted VO2, and the minute ventilation/carbon dioxide production (VE/VCO2) slope. However, none of the models that validated this way of stratifying risk included PCPE among their variables. Objectives : To determine what proportion of patients with group I PAH considered to be at low risk and who walk >440 meters in the 6-minute walk test (6MWT) have parameters considered to be of moderate or high risk in the PCPE. Methods : Patients >18 years of age, diagnosed with group I PAH at low risk of events, who walked >440 meters in the 6MWT and had NT-proBNP value <300 pg/dL were included. A CPET was performed in which the peak VO2, its percentage with respect to the predicted VO2, and the VE/VCO2 slope were recorded. It was determined what proportion of patients presented these parameters in a higher than low risk stratum (peak VO2 consumption ≤15 ml/min/Kg, its percentage with respect to the predicted VO2 ≤65% and the VE/VCO2 slope ≥36). Results : Eighteen patients were included. Despite being low-risk patients with a good functional class, all patients presented a peak VO2 less than 85% of predicted, which determines a deterioration of functional capacity. A single patient (6%) presented the three parameters evaluated at low risk, 8 patients (44%) had at least one altered parameter, 7 patients (39%) presented 2 altered parameters and in 2 patients (11%) all parameters were altered. The parameters that were most frequently altered were the percentage of predicted peak VO2 and the VE/VCO2 slope in 67% of the cases. Only 4 patients presented a peak VO2 <15 ml/kg/m. No patient presented peak VO2 values or percentage of predicted VO2 in the high-risk category. However, 6 patients (33%) presented a high-risk VE/VCO2 slope. Conclusion : Majority (92%) of the patients considered low risk and who walk more than 440 meters in 6 minutes presented at least one altered variable in the CPET. The VE/VCO2 slope and the percentage of predicted peak VO2 consumption were the most frequently altered variables. The VE/VCO2 slope was the only one that showed values considered high risk. CPET could have a place in the precision stratification of low-risk patients. The value of this finding should be evaluated in prospective studies.

Actitudes y prácticas clínicas en la insuficiencia cardiaca en médicos de Argentina / Attitudes and Clinical Practice in Heart Failure Among Physicians in Argentina

RESUMEN Introducción: Es necesario identificar áreas de mejora en la atención de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), para implementar intervenciones educativas con el fin de optimizar la calidad de atención y los resultados clínicos. Objetivo: Evaluar las actitudes, conocimiento, confianza y formas de atención a pacientes con IC, de médicos de Argentina. Material y métodos: Estudio de corte transversal a través de una encuesta auto administrada para evaluar los patrones de práctica clínica y las actitudes/percepciones relacionadas con el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con IC en el ámbito ambulatorio y el hospitalario. Se incluyeron médicos de 22 centros de Argentina que participaron de un programa integral educativo de IC entre marzo y julio de 2021. Resultados: Se encuestaron 50 médicos, con edad media de 41 (±8) años; el 86% eran cardiólogos. En pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda deprimida, el 24% inicia con la terapia cuádruple, y privilegia en un 88% los betabloqueantes, 72% los inhibidores duales de la neprilisina y la angiotensina II, 48% los antagonistas de los receptores mineralocorticoides y en el 34% los inhibidores del cotrasportador sodio glucosa 2. El 50% de los encuestados refiere que no llega a alcanzar la cuádruple terapia. El 44% refiere sentirse muy inseguro con el diagnóstico de IC con fracción de eyección preservada. El 46% de los médicos considera relevante la determinación de anemia o ferropenia. Conclusión: Se identificaron brechas de conocimiento en el diagnóstico y tratamiento de la IC, especialmente en el diagnóstico de IC con fracción de eyección preservada, y la cuádruple terapia. Esto refuerza la necesidad de implementar estrategias educativas que tengan como foco el conocimiento y seguridad, y las formas de atención.

ABSTRACT Background: It is necessary to identify areas of improvement in the care of heart failure (HF) patients and thus implement educational interventions to optimize quality of care and their clinical outcomes. Objective: The aim of this study was to evaluate attitudes, knowledge, confidence and care pathways of patients with HF among physicians in Argentina. Methods: We conducted a cross-sectional study using a self-administered survey to evaluate clinical practice patterns, and attitudes/perceptions regarding the diagnosis, treatment and follow-up of HF patients in the outpatient and inpatient setting. The survey respondents were physicians from 22 centers in Argentina who participated in a comprehensive educational program for the care of HF patients carried out between March and July 2021. Results: A total of 50 physicians were surveyed; mean age was 41±8 years and 86% were cardiologists. In patients with reduced left ventricular ejection fraction, 24% of the respondents reporting starting with quadruple therapy; 88% chose beta-blockers, 72% dual angiotensin receptor-neprilysin inhibitors, 48% mineralocorticoid receptor antagonists and 34% sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors. Fifty percent of the survey respondents answered that they do not reach quadruple therapy. Fortyfour percent of physicians reported they felt very uncertain about the diagnosis of HF with preserved ejection fraction, and 46% considered relevant to evaluate the presence of anemia or iron deficiency Conclusion: There are knowledge gaps in the diagnosis and treatment of HF, especially in the diagnosis of HF with preserved ejection fraction, and in the indication of quadruple therapy. This highlights the need for implementing educational strategies that focus on knowledge, confidence, and care pathways.

Insuficiencia cardíaca crónica en Argentina. OFFICE IC AR, un registro conjunto de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Federación Argentina de Cardiología / Chronic Heart Failure in Argentina. OFFICE IC AR, a joint registry of the Argentine Society of Cardiology and the Argentine Federation of Cardiology

RESUMEN Introducción: Diferentes registros argentinos de insuficiencia cardíaca crónica (ICC) fueron generados en los últimos 25 años, en forma individual por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC), con diversa representatividad. Los últimos datos conocidos datan de 2013. El Registro OFFICE IC AR fue encarado en forma conjunta por la SAC y la FAC para conocer la realidad de la ICC en Argentina. Objetivos: Describir en forma amplia y comprensiva las características salientes de la ICC en Argentina, incluyendo las características de los pacientes, el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos, la adherencia a las guías de práctica y el pronóstico a mediano y largo plazo. Material y Métodos: Estudio prospectivo de cohorte, de pacientes con ICC de al menos 6 meses de evolución, alejados de una internación por al menos 3 meses. Se recabaron datos clínicos y paraclínicos. Los pacientes fueron categorizados, de acuerdo a la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), en IC con FE reducida, ICFER (≤40%); IC con FE en el rango medio, ICFErm, ahora denominada IC con FE levemente reducida, ICFElr (41%-49%), e IC con FE preservada, ICFEP (≥50%). En seguimiento de al menos 1 año se registró la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), muerte cardiovascular (MCV) y muerte de todas las causas (MTC) Resultados: Entre noviembre de 2017 y enero de 2020, 100 cardiólogos de todo el país incluyeron 1004 pacientes con ICC; edad media 65,8 ± 12,4 años, 74,6% hombres, FEVI conocida en el 93,8%. El 68,4% tenía ICFER, el 16% ICFElr y el 15,6% ICFEP. Hubo alta prevalencia de comorbilidades, incluyendo diabetes y anemia en el 30%, e insuficiencia renal crónica en el 22%. Fue elevada la utilización de antagonistas neurohormonales (ANH): 89,5% betabloqueantes; 57,3% inhibidores o antagonistas del sistema renina angiotensina, 28,9% sacubitril valsartán y 78,6% antialdosterónicos. En 69% se utilizó triple terapia. Su empleo fue mayor en la ICFER, pero elevado incluso en la ICFEP. En una mediana de seguimiento de 1,7 años la incidencia anual de MCV/HIC fue 12,8%, la de MCV 6,6% y la de MTC 8,4%, sin diferencia entre las distintas categorías de FEVI. Conclusiones: En el primer registro conjunto de ICC SAC-FAC se verificó elevada prevalencia de ICFER, alta prevalencia de comorbilidades, uso frecuente de ANH y pronóstico acorde a los registros internacionales.

ABSTRACT Background: Several Argentine registries on chronic heart failure (CHF) have been generated over the past 25 years, either individually by the Argentine Society of Cardiology (SAC) or the Argentine Federation of Cardiology (FAC), with different representativeness. The last known data are from 2013. The OFFICE IC AR registry was jointly undertaken by the SAC and FAC to know the reality of CHF in Argentina. Objective: The aim of this registry was to extensively and comprehensively describe the outstanding characteristics of CHF in Argentina, including patient characteristics, use of diagnostic and therapeutic resources, adherence to practice guidelines and mid-and long-term prognosis. Methods: This was a prospective cohort study of patients with at least 6-month evolution CHF and not hospitalized for at least the past 3 months. Clinical and paraclinical data were collected. Patients were categorized according to left ventricular ejection fraction (LVEF), into HF with reduced EF, HFrEF (≤40 %), HF with midrange EF, now termed HF with mildly reduced EF, HFmrEF (41%-49%), and HF with preserved EF, HFpEF (≥50%). The incidence of hospitalization for HF (HHF), cardiovascular mortality (CVM) and all-cause mortality (ACM) was recorded for at least 1-year follow-up. Results: Between November 2017 and January 2020, 100 cardiologists from all over the country included 1004 patients with CHF. Mean age was 65.8 ± 12.4 years, 74.6% were men, and 93.8% had known LVEF. In 68.4% of cases, patients had HFrEF, 16% HFmrEF and 15.6% HFpEF. A high prevalence of comorbidities was found, including diabetes and anemia in 30% of cases, and chronic renal failure in 22%. There was high use of neurohormonal antagonists (NHA): 89.5% betablockers, 57.3% renin-angiotensin system inhibitors or antagonists, 28.9% sacubitril-valsartan and 78.6% aldosterone antagonists. Triple therapy was used in 69% of patients, with higher prescription in HFrEF, but elevated even on HFpEF. At a median follow-up of 1.7 years, the annual incidence of CVM/HHF was 12.8%, CVM 6.6% and ACM 8.4%, without statistical differences between the different LVEF categories. Conclusions: This first SAC-FAC joint CHF registry verified a high prevalence of HFrEF, a high prevalence of comorbidities, frequent use of NHA and prognosis according to international registries.

Tratamiento al alta en insuficiencia cardiaca ¿cumplimos con las guías? Subanálisis del registro ARGEN-IC / Heart Failure Treatment at Hospital Discharge. Do we Adhere to Guidelines? A Sub-analysis of the ARGEN-IC Registry

RESUMEN Introducción: La insuficiencia cardiaca (IC) se puede clasificar de diferentes maneras. La más utilizada, según la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), distingue a grupos con opciones terapéuticas que impactan en la morbimortalidad. Existe información sobre adherencia a las recomendaciones de tratamiento específico al alta de la internación por IC en otros países, pero carecemos de ésta en el nuestro. Objetivos: Evaluar la prescripción de drogas específicas para IC con FEVI reducida (ICFER) al alta de pacientes internados por insuficiencia cardiaca aguda (ICA), así como los parámetros clínicos relacionados con la indicación. Materiales y métodos: Pacientes incorporados al registro prospectivo ARGEN-IC, con diagnóstico de ICA. Se definió FEVI deteriorada a la ≤40%; se analizó la prescripción de drogas recomendadas para ICFER al alta, y su relación con parámetros clínicos. Datos incorporados a la base Survey Monkey y analizados con el programa STATA 14. Se utilizó el test de t o chi cuadrado según la variable utilizada. Resultados: 871 pacientes incluidos, edad 68,1 años y 72,4% varones. FEVI reducida en el 53,3%. La estadía hospitalaria fue 8 días (RIC 5-12) y la mortalidad 7,32%. El 12,6% egresó con tensión arterial sistólica >130 mmHg y el 64,4% con frecuencia cardíaca >70 latidos por minuto. El 22,5% egresó sin betabloqueantes, el 29,1% sin vasodilatadores y el 43,7% sin antialdosterónicos. Entre las probables contraindicaciones, observamos 12,6% de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 12,5% de índice de filtrado glomerular menor de 30 ml/min, 8,9% de creatinina mayor de 25 mg/dL y 0,44% hiperkalemia. Conclusiones: Constatamos prescripción subóptima y pobre cumplimiento de las recomendaciones; por ello es de vital importancia implementar estrategias para cambiar la realidad en nuestra región.

ABSTRACT Background: Heart failure (HF) can be classified in different ways. The most used classification is based on left ventricular ejection fraction (LVEF) and involves groups with therapeutic options that impact on morbidity and mortality. The information about adherence to the recommendation of specific treatment at hospital discharge for HF comes from other countries but not ours. Objectives: To evaluate the prescription of specific drugs for HF with reduced LVEF (HFrEF) at discharge in hospitalized patients for acute heart failure (AHF), as well as the clinical parameters related to the indication. Methods: Patients with diagnosis of AHF incorporated to the prospective ARGEN-IC registry were included. Reduced LVEF was defined as that ≤40%. Prescription rate of drugs recommended for HFrEF at discharge and its association with clinical parameters was analyzed. Data was incorporated to the Survey Monkey electronic database and analyzed using STATA® software package. The Student's t test or chi-square test were used, as applicable. Results: A total of 871 patients were included; mean age was 68.1 years and 72.4% were men. LEVF was reduced in 53.3%. Length of hospital stay was 8 days (IQR 5-12) and mortality rate was 7.32%. At discharge, systolic blood pressure was >130 mm Hg in 12.6% of the patients and 64.4% had heart rate >70 beats per minute; 22.5% were discharged without beta-blockers, 29.1% without vasodilators and 43.7% without aldosterone antagonists. Comorbidities included chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in 12.6%, glomerular filtration rate <30 mL/min in 12.5 %, serum creatinine >2.5 mg/dL in 8,9% and hyperkalemia in 0.44%. Conclusions: We documented suboptimal prescription rate and poor adherence to the recommendations; thus, it is extremely important to implement strategies to change the reality in our region.

Collaborative registry of pulmonary hypertension in Argentina (RECOPILAR). Final analysis / Registro colaborativo de hipertensión pulmonar en Argentina (RECOPILAR): análisis final

Abstract The epidemiology of pulmonary hypertension (PH), especially pulmonary arterial hypertension (PAH), has not been evaluated in our country, therefore there is no reference parameter to establishing the representativeness of this information in the national order. This registry represents the first collaborative effort to provide a knowledge base of this disease, including 5 scientific societies that represent different specialties (pediatrics, rheumatology, pulmonology and cardiology) with data from 23 Argentine provinces. These efforts involved five societies of various adult (cardiology, rheumatology, and pulmonology) and pediatric (cardiology) specialties. Subjects were grouped (1-5) in accord with the 2013 Nice classification. A total of 627 patients (mean age, 50.8±18 years; women, 69.2%) were recruited. Incident cases accounted for 53%. Functional class III-IV accounted for 69% at time of diagnosis and 33.4% at time of inclusion. Distributions in groups 1-5 were 63.6%, 15.9%, 8.3%, 9.7%, and 2.4%, respectively. Treatment consisted of diuretics (51.2%), mineralocorticoid receptor antagonists (44.7%), digoxin (16.6%), anticoagulants (39.2%), renin-angiotensin antagonists (15.5%), beta blockers (15.6%), and calcium channel blockers (8%). Rates of specific therapies usage in PAH vs. non-PAH group were 80.5% vs. 40.8% (phosphodiesterase-5 inhibitors: 71% vs. 38.6%; endothelin receptor antagonists: 54.4% vs. 14.5%; prostanoids: 14.3 vs. 3.1%; all p < 0.001). Three-year survival in PAH and non-PAH differed significantly (82.8% vs. 73.3%; p = 0.001). In the Argentine RECOPILAR registry, the clinic-epidemiologic profile was that of advanced-stage disease. Diagnostic workups and therapeutics interventions, including use of specific therapy for PAH, were consistent with current recommendations. Despite delays in diagnosis, survival was aligned with other contemporary registries.

Resumen La epidemiología de la hipertensión pulmonar (HP), especialmente la arterial (HAP), no ha sido evaluada en nuestro país, por lo cual no existe un parámetro de referencia para establecer la representatividad de esta información en el orden nacional. El presente registro representa el primer esfuerzo colaborativo para una base de conocimiento de esta enfermedad, incluyendo 5 sociedades científicas que representan a distintas especiali dades médicas (pediatría, reumatología, neumonología y cardiología) con datos de 23 provincias argentinas. Los sujetos se agruparon (1-5) de acuerdo con la clasificación de Niza de 2013. El seguimiento se completó en 583 pacientes (93%) un año después del final de la inscripción. Se incluyeron 627 pacientes (edad media, 50.8 ± 18 años; mujeres, 69.2%). Los casos incidentes representaron el 53%. La clase funcional III-IV representaba 69% en el momento del diagnóstico y 33.4% en el momento de la inclusión. Las manifestaciones clínicas fueron disnea (81.8%), fatiga (54.1%), síncope (10.8%), dolor torácico (14.7%), palpitaciones (20.9%) e insuficiencia cardíaca (20.4%). Las tasas de uso de terapias específicas en la hipertensión arterial pulmonar (HAP) frente al grupo sin HAP fueron del 80.5% frente al 40.8%. La supervivencia a tres años en los subconjuntos de HAP y no HAP difirió significativamente (82.8% vs. 73.3%; p = 0.001). En el registro RECOPILAR argentino, que aborda principalmente la HAP, el perfil clínico-epidemiológico fue el d e una enfermedad en estadios avanzados. El diag nóstico y las intervenciones terapéuticas, incluido el uso de terapia específica para la HAP, fueron consistentes con las recomendaciones actuales.

Tratamiento de la enfermedad hepática grasa no alcohólica / Non-alcoholic fatty liver disease treatment

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una enfermedad del hígado que no se asocia con el alcohol. Su prevalencia aumenta junto con la epidemia de obesidad y diabetes tipo 2 (DM2), y el riesgo de sufrir una enfermedad hepática más agresiva es mayor con el consiguiente aumento de la cirrosis, el carcinoma hepatocelular y la enfermedad cardiovascular (ECV). La acumulación ectópica de grasa se asocia a dietas hipergrasas y de alta densidad energética, a la hiperglucemia y la insulinorresistencia que condicen a la supresión de la producción hepática de glucosa y la disminución de la captación de glucosa por el músculo esquelético lo cual promueve la lipogénesis de novo y genera un círculo vicioso que favorece aún más la esteatosis

Adverse systemic reaction to benznidazole

Abstract Benznidazole, drug of choice for Chagas disease (CD), has been associated with a high incidence of adverse reactions that can become serious, necessitating discontinuation of the drug. We describe the case of a Bolivian patient living in Spain for 9 years, who, following treatment with benznidazole for CD in indeterminate chronic phase, presented with fever, skin lesions, digestive symptoms, general malaise, and laboratory abnormalities. After the discontinuation of benznidazole and, the intake of antihistamines and systemic corticosteroids, the patient presented a complete resolution of the symptoms. Optimization of dose strategies and development of more effective, and better-tolerated drugs is advisable.

Perfil de susceptibilidad a temefos en poblaciones de aedes aegypti (diptera: culicidae) de ciudad del este - alto Paraná, Paraguay / Aedes aegypti (díptera-culicidae) susceptibility to temephos in ciudad del este, alto Paraná, Paraguay

En Paraguay, el control del mosquito Aedes aegypti involucrado en la transmisión de varias arbovirosis implica la utilización del Temefos, un organofosforado que ha sido utilizado por los programas nacionales para el control vectorial por más de dos décadas en busca de la reducción de los estadios larvarios. En vista de la necesidad de evaluar periódicamente la actividad larvicida del compuesto químico mencionado, este estudio tuvo como objetivo monitorear el perfil de susceptibilidad de larvas de Ae. aegypti al Temefos. Para ello se aplicó un estudio analítico experimental con ensayos biológicos tipo dosis - respuesta, utilizando larvas del tercer estadio de la primera generación procedentes de una colonia de mosquitos colectada en Ciudad del Este. Las larvas fueron expuestas a la acción del Temefos a diferentes concentraciones definidas por un pre- test. Se registraron valores correspondientes al número de larvas expuestas y mortalidad al término de cada ensayo. Los resultados fueron concentración letal CL50 = 0,00966 mg/L y CL90 = 0,03015mg/L, a partir de estos valores se obtuvieron los indicadores cuantitativos de resistencia, Razón de resistencia RR50 = 2,3734 y RR90 = 4,1643 respectivamente. Este último es un indicativo de resistencia baja en las poblaciones de Ae. aegypti evaluadas, acorde con rangos estandarizados (RR>3<5). Los resultados observados en las poblaciones silvestres de larvas revelan una situación de alerta, considerando que el presente estudio evidenció un proceso de resistencia incipiente al Temefos. Finalmente, basados en los resultados se recomienda plantear y ejecutar estrategias basadas en acciones que permitan preservar la actividad larvicida de este compuesto, evitando el aumento progresivo de resistencia en las poblaciones silvestres.

In Paraguay, the control of Aedes aegypti mosquitoes, involved in the transmission of several arboviruses, implies the use of temephos, an organophosphate that has been used by national vector control programs for more than two decades in search of reducing larval stages. In view of the need to evaluate periodically the larvicidal activity of this chemical compound, this study aimed to monitor the susceptibility profile to temephos of larval stages of Ae. aegypti. For this, an experimental analytical study with bioassays dose rate –response was applied, using third instar larva e of the first generation from a mosquitoescolony collected in Ciudad del Este. The larvae were exposed to different concentrations ranges of themephos that were defined by a pre-test. The number of larva e exposed and mortality at the end of each trial were recorded. The results determined the LC50 =0.00966 mg/L and LC90 = 0.03015 mg/L, from which quantitative indicators of resistance were obtained, resistance ratio RR = 2.3734 and 4.1643 respectively. The latter valueindicates characteristics related to low resistance in populations of Ae. aegypti evaluateda ccording to standardized ranges (RR> 3 <5). The results observed in larval wild populations indicate an alert situation, considering that our study showed an incipient process of resistance to temephos. Finally, based on these results, proposing and implementing strategies based in actions that allow to preserve the larvicidal activity of this compound are recommended to avoiding the progressive increase of resistance in wild populations.

Sobre-expresión de la proteina p16 en biopsias con diagnóstico de NIC I, positivas para genoma de papiloma virus humano. Instituto del Cáncer. Solca Cuenca-Ecuador / Over - expression of p 16 protein in biopsies with diagnosis of NIC I, positive for genome of human papilloma virus. Institute Of Cancer. Solca Cuenca - Ecuador. 2009 - 2010

Numerosos estudios mencionan que la sobre-expresión de la proteína p16, un marcador biológico que permite identificar lesiones pre-neoplásicas del epitelio exocervical, tendría una alta asociación con el Papiloma Virus Humano (HPV) de alto riesgo oncogénico. Es un estudio descriptivo correlacional cuyo objeti-vo fue establecer asociación de las Neoplasias Intraepiteliales Cervicales grado I (NIC I), HPV positivos, con la expresión del p16.Materiales, métodos y resultados: Es un estudio correlacional que se realizó en el período de noviembre de 2009 a noviembre de 2010; se presentaron 256 casos de NIC I de los cua-les, 72 fueron HPV positivos; se practicó técni-ca de p16. La edad promedio de las mujeres fue de 41 años. Se encontró positividad para el p16 en 40 casos (55.6%) y fueron negativos 32 (44.4%). De los casos positivos para p16, los tipos virales más frecuentes fueron los de alto riesgo: 33 (82.5%). El p16 fue valorado en cuantía, distribución e intensidad, estableciéndose relación entre la intensidad del p16 con los virus de alto riesgo (p=0.038). Cuan-do se analizó la edad y el tipo viral, pacientes entre 20 y 40 años (36 casos, 90%) presenta-ron genoma de HPV de alto riesgo.Conclusiones: Existió correlación entre la intensidad del p16 con la presencia de HPV de alto riesgo, ayudando a seleccionar grupos con tendencia a la progresión de la enfermedad.

Numerous studies report that overexpression of p16 protein that is a biomarker to identify premalignant exocervical epithelium lesions would have a high association with human papillomavirus (HPV) with high oncogenic risk. It is a descriptive correlational study whose objective was to establish association of Cer-vical Intraepithelial Neoplasia grade I (CIN I), HPV positive, with the p16 expression.Materials, methods and results: It is a corre-lational study conducted from November 2009 to November 2010; about 256 cases of CIN I were presented, 72 were positive HPV; also p16 technique was performed. The wo-men average age was 41 years. There were 40 (55.6%) positive cases for p16, and only 32 (44.4%) were negative. From the positive ca-ses for p16, the most common viral types were high-risk patients: 33 (82.5%). The p16 was va-lued in amount, distribution and intensity, es-tablishing a relationship between the intensity of p16 with high-risk virus (p = 0.038). When the age and viral type were analyzed, patients between 20 and 40 years (36 cases, 90%) pre-sented HPV genome with high risk.Conclusions: There is correlation between the intensity of p16 with the presence of HPV high risk, helping select groups prone to disease progression.

Revisión de insuficiencia cardíaca en Argentina. Avances y retrocesos luego de dos décadas de registros y más de 19000 pacientes incluidos / Revisão de insuficiência cardíaca na Argentina. Progressos e retrocessos após duas décadas de registros e mais de 19.000 pacientes incluídos / Heart failure in Argentina: Progresses and regressions after two decades of surveys and over 19,000 patients included

La insuficiencia cardíaca es una epidemia mundial, aunque diferencias regionales influyen en su epidemiología. Objetivo. Evaluar la información disponible del perfil clínico, manejo y evolución de pacientes con síndrome de insuficiencia cardíaca aguda (SICA) e insuficiencia cardíaca crónica (ICC) en Argentina. Material y método. Revisión detallada de 18 estudios, publicados en revistas nacionales e internacionales o presentados como resúmenes entre 1992-2011, que incluyeron 19.727 sujetos, 12 de SICA (N=10679) y 6 de ICC (N=9048). Resultados. La edad mediana fue de 67,6 años. La proporción de pacientes incluidos en región central fue del 100-0%; con 0-64% de centros públicos. En promedio, la proporción de mujeres fue del 39%, de hipertensos del 69%, de diabéticos del 25%, de etiología isquémica del 36%, de serología positiva para Chagas del 4,4%, de enfermedad valvular del 15%, con anemia del 20%, de fallo renal del 10%, de fibrilación auricular del 28% y de función del ventrículo izquierdo preservada del 27%. La evaluación incluyó ecocardiograma (38-100%) y cinecoronariografía (1,4-22%). El uso de drogas antes y después de 2002 fue inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (76 vs 73%; p=NS), beta bloqueantes (28 vs 57%; p=0,046) y antagonistas de la aldosterona (50 vs 33%; p=NS). La mortalidad intrahospitalaria del SICA entre 1992-2002 fue del 7,6% vs 6,5% que fue entre 2003-2011 (RR=0,83; IC95%=0,71-0,98; p=0,033), con disminución en la primera década, 12,1% a 3,2% (p para tendencia=0,005), e incremento en la segunda, 4,7% a 11% (p<0,0001). Conclusiones. El perfil clínico de la ICC y del SICA en Argentina debe ser considerado cuidadosamente al momento de extrapolar datos de otras regiones. Después de dos décadas, el manejo de esta condición muestra una mejoría optimista, pero sin impacto relevante en la evolución.

Heart failure is a worldwide epidemic. However, regional differences might influence its epidemiology. Aim. To review the available information about clinical profile, management and outcome of patients with acute heart failure syndromes (AHFS) as well as chronic heart failure (CHF) in Argentina. Material and method. Comprehensive review of 18 studies, published in national and international journals, or presented as abstracts from 1992-2011, which recruited 19,727 subjects, 12 of AHFS (N=10,679) and 6 of CHF (N=9,048). Results. The median age was 67.6 years. The proportion of patients included from central region was 100-0%, with 0-64% of public centers. On average, the proportion of females was 39%, arterial hypertension of 69%, diabetes of 25%, ischemic etiology of 36%, positive serology for Chagas of 4.4%, valvular heart disease of 15%, with anemia 20%, renal failure of 10%, atrial fibrillation of 28% and preserved left ventricular function of 27%. Echocardiogram was used in 38-100% and coronary angiography in 1.4-22%. Drugs' prescription before and after 2002 was angiotensinconverting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers (76 vs 73%, p=NS), beta blockers (28 vs 57%, p=0,046) and aldosterone antagonist (50 vs 33%, p=NS). In AHFS, in-hospital mortality in the period 1992-2002 was 7.6% vs 6.5% in the period 2003-2011 (RR=0.83;95%CI=0.71-0.98, p=0.033), with a reduction during the first decade, 12.1% to 3.2% (p for trend=0.005), and rise in the last decade, 4.7% to 11% (p<0.0001). Conclusions. The clinical profile of the CHF and AHFS in Argentina should be carefully considered when extrapolating data from other regions. After two decades, the management of this condition shows an optimistic improvement but no significant impact on evolution.

A insuficiência cardíaca é uma epidemia mundial; no entanto, as diferenças regionais podem influenciar a sua epidemiologia. Objetivo. Avaliar as informações disponíveis a partir do perfil clínico, gestão e evolução dos pacientes com síndrome de insuficiência cardíaca aguda (SICA) e insuficiência cardíaca crônica (ICC) na Argentina. Material e método. Revisão detalhada de 18 estudos, publicados em revistas nacionais e internacionais, ou apresentados como resumos entre 1992-2011, que recrutou 19.727 indivíduos, sendo 12 de SICA (N=10.679) e 6 de ICC (N=9.048). Resultados. A idade média foi de 67,6 anos. A proporção de pacientes na região central foi 100-0%, com 0-64% de centros públicos. Em média, a proporção de mulheres foi de 39%, de hipertensão arterial de 69%, de diabetes de 25%, de etiologia isquêmica de 36%, de sorologia positiva para Chagas de 4,4%, de doença cardíaca valvular de 15%, com anemia de 20%, de insuficiência renal de 10%, de fibrilação atrial de 28% e de função ventricular esquerda preservada de 27%. A avaliação incluiu um ecocardiograma (38-100%) e cineangiocoronariografia (1,4-22%). O uso de drogas antes e depois de 2002 foi de inibidores da enzima de conversão da angiotensina/bloqueadores de receptor de angiotensina II (76 vs 73%, p = NS), beta-bloqueadores (28 vs 57%; p = 0,046) e antagonistas da aldosterona (50 vs 33%; p = NS). A mortalidade intra-hospitalar da SICA entre 1992-2002 foi de 7,6% vs 6,5% para 2003-2011 (RR= 0,83, IC 95%=0,71-0,98; p=0,033), com uma diminuição na primeira década, de 12,1% para 3, 2% (p para tendência =0,005), e aumento na segunda, de 4,7% a 11% (p <0,0001). Conclusões. O perfil clínico da ICC e SICA na Argentina deve ser cuidadosamente considerado quando a extrapolação de dados de outras regiões. Depois de duas décadas, a gestão dessa condição mostra uma melhora otimista, mas nenhum impacto significativo na evolução.

Valor en la práctica diaria de la troponina T ultrasensible para el diagnóstico de infarto de miocardio / The value in daily practice of high sensitive troponin T for myocardial infarction diagnosi / Valor na prática diária da troponina T ultra-sensível para o diagnóstico de infarto do miocárdio

Introducción. La troponina T ultrasensible (TnTus) es un biomarcador útil para la valoración del dolor precordial. Sin embargo, es frecuente su incremento en pacientes sin diagnóstico de síndrome coronario agudo. El objetivo de este trabajo fue evaluar la utilidad de diferentes estrategias de uso de TnTus para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM). Material y método. Estudio retrospectivo que incluyó 99 pacientes consecutivos con sospecha de IAM ingresados a la unidad coronaria, con al menos una determinación de TnTus dentro de las 4-6 horas del inicio del dolor o admisión. El diagnóstico final de IAM fue realizado por dos médicos expertos que analizaron los datos clínicos, laboratorio e imágenes. Resultados. La edad media fue de 64 años y el 75% fueron varones. De acuerdo al diagnóstico final se clasificaron como IAM: el 58%. La TnTus basal mostró un área bajo la curva COR de 0,86 y el punto de corte de 30 ng/L tuvo sensibilidad del 86% y especificidad del 71% para diagnóstico de IAM, mientras que para el valor >14 ng/L, la sensibilidad y especificidad fueron del 93 y 34%, respectivamente. Las áreas bajo la curva para la variación absoluta y porcentual de TnTus (basal y segunda determinación) fueron 0,69 y 0,68, identificándose puntos de corte de 10 ng/L y 15%, respectivamente (sensibilidad 60 y 63%, especificidad del 74 y 74%). Conclusiones. La medición temprana de TnTus>14ng/L muestra la mejor sensibilidad para el diagnóstico de IAM, mientras que un valor >30ng/L fue más específico. La medición repetida del biomarcador mostró menor utilidad.

Background. High-sensitive troponin T (hs-TnT) is a useful biomarker in the assessment of chest pain. However, it could be frequently elevated in patients without acute coronary syndrome. We sought to evaluate the usefulness of different strategies using hs-TnT for diagnosis of acute myocardial infarction (AMI). Material and method. Retrospective study including 99 consecutive patients with suspected AMI admitted to the coronary care unit with at least one determination of hs-TnT within 4-6 hours of onset of pain or admission. The final diagnosis of AMI was made by two medical experts who analyzed the clinical, laboratory and imaging. Results. The mean age was 64 years and 75% were male. According to the final diagnosis were classified as AMI 58%. The basal hs-TnT showed an area under the ROC curve of 0.86 and the cut-off of 30 ng/L had a sensitivity of 86% and specificity of 71% for diagnosis of AMI, whereas the value >14 ng/L had a sensitivity and specificity of 93 and 34%, respectively. The areas under the curve for the absolute and percentage changes of hs-TnT (basal and second determination) were 0.69 and 0.68, identifying cut-offs of 10 ng/L and 15%, respectively (sensitivity 60 and 63%, specificity of 74 and 74%). Conclusions. Early measurement hs-TnT>14ng/L shows the best sensitivity for the diagnosis of AMI, while a value >30ng/L was more specific. Repeated measurements of biomarker showed less useful.

Introdução. A troponina ultra-sensível (TnTus) é um biomarcador útil na avaliação de dor de peito. Além disso, seu crescimento é comum em pacientes sem diagnóstico da síndrome coronariana aguda. O objeto desta investigação foi avaliação da utilidade de diferentes estratégias de TnTus empregadas para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM). Material e método. Foi realizado um estudo retrospectivo incluindo 99 pacientes consecutivos com suspeita de IAM admitidos na unidade coronariana com pelo menos uma determinação TnTus dentro de 4-6 horas após o início da dor ou da admissão. O diagnóstico final de IAM foi conferido por dois médicos especialistas que analisaram o quadro clínico, laboratorial e de imagem. Resultados. A idade média foi de 64 anos, e 75% foram de sexo masculino. Cinqüenta e oito porcento dos IAM diagnosticado a traveis da TnTus foram conferidos pelos especialistas. A TnTus basal mostrou área embaixo da curva ROC de 0,86 e o corte de 30 ng/L com uma sensibilidade de 86% e especificidade de 71% para o diagnóstico de IAM, mas também o valor >14ng/L teve uma sensibilidade e especificidade de 93 e 34% respectivamente. As áreas sob a curva para o percentual absoluto e de mudança de TnTus (basal e segunda determinação) foram 0,69 e 0,68 com uma sensibilidade de 60 e 63% e especificidade de 74 e 74% respectivamente. Não só, os pontos de inflexão foram de 10 ng/L e 15%, respectivamente (sensibilidade de 60 e 63%, especificidade 74 e 74%). Conclusões. A medição precoce de TnTus >14ng/L mostrou a melhor sensibilidade para o diagnóstico de IAM, mais também um valor >30 ng/L teve mais especificidade em nossa série. As determinações repetidas não melhoraram a utilidade do biomarcador.

Análisis epidemiológico de las lesiones causadas por accidentes de tránsito en el Perú, 2013 / Epidemiological analysis of lesions caused by traffic accidents in Peru, 2013

El documento presenta un panorama general de las lesiones causadas por accidentes de tránsito (Morbilidad y mortalidad), utilizando diversas fuentes de información lo que permitirá tener un enfoque más completo del contexto y determinantes de la ocurrencia delas lesiones. Por su naturaleza, esta información se encuentra en diferentes sectores y la idea debe ser compartir la misma en escenarios de trabajo comunes, con participación de las instituciones involucradas en el problema. En el presente documento encontraremos información muy valiosa tanto a nivel nacional como departamental, que nos permitirá contar con un perfil epidemiológico de las lesiones por tránsito. La prevención de los accidentes de tránsito, así como de las lesiones y mortalidad derivada de ellos, demanda un abordaje integral con participación multidiciplinaria e interinstitucional a nivel local, regional y nacional.

Valor pronóstico de la respuesta serológica debida a Helicobacter pylori en la evolución a largo plazo del síndrome coronario agudo / Prognostic Value of the Serological Response to Helicobacter pylori in Long-Term Outcomes of Acute Coronary Syndrome

Introducción La respuesta serológica a Helicobacter pylori (HP) se ha reconocido como un factor de riesgo cardiovascular. Sin embargo, su utilidad pronóstica en síndromes coronarios agudos (SCA) fue escasamente evaluada. Objetivos Identificar prevalencia y pronóstico a largo plazo de anormalidades en niveles de anticuerpos IgG contra HP (HP-IgG) en pacientes con SCA. Material y métodos La población estuvo constituida por 67 sujetos consecutivos hospitalizados por SCA (angina inestable [AI]/infarto agudo de miocardio [IAM]) dentro de las 24 horas del inicio de los síntomas, entre abril de 2003 y diciembre de 2003, quienes fueron evaluados mediante un kit inmunoenzimático comercial (Meridian Diagnostics, USA). Resultados Durante el seguimiento (12 ± 3 meses) se registraron 10 (14,6%) eventos (muerte/infarto/ rehospitalización por AI). El área bajo la curva ROC de HP-IgG para predecir eventos fue de 0,85 ± 0,06 (IC 95% 0,74-0,96); el punto de corte de 185 UI mostró una sensibilidad del 70% y una especificidad del 82%. Según el nivel de HP-IgG por encima o por debajo de 185 UI, los pacientes se dividieron en grupo 1 (25,4%) y grupo 2. Ambos fueron comparables. La supervivencia anual libre de eventos fue del 67% versus el 90% en los grupos 1 y 2, respectivamente (prueba de rangos logarítmicos, p = 0,01). Al ingreso, un nivel de HP-IgG > 185 UI (hazard ratio [HR] = 5,588; p = 0,039), la hipotensión arterial (HR = 1,109; p = 0,035) y niveles elevados de creatinina (HR = 1,997; p = 0,019) fueron predictores independientes de eventos. Conclusiones En uno de cada cuatro pacientes con SCA se detectaron tempranamente niveles elevados de HP-IgG. Títulos mayores de 185 UI se asociaron con peor evolución a largo plazo.

Background The serological response to Helicobacter pylori (HP) has been recognized as a cardiovascular risk factor. Yet, its prognostic usefulness in acute coronary syndromes (ACS) has not been extensively evaluated. Objectives To identify the prevalence and long-term prognosis of abnormalities in the level of IgG antibodies against HP (HP-IgG) in patients with ACS. Material and Methods From April 2003 to December 2003, a total of 67 consecutive patients hospitalized due to ACS (unstable angina [UA], acute myocardial infarction [AMI]) within 24 hours from symptoms onset were evaluated using a commercial immunoassay kit (Meridian Diagnostics, USA). Results During follow-up (12±3 months) 10 (14.6%) events were reported (death/AMI/rehospitalization due to UA). The area under the ROC curve using HP-IgG to predict events was 0.85±0.06 (95% CI, 0.74-0.96); the cut-off point of 185 IU had a sensitivity of 70% and a specificity of 82%. Patients were divided into 2 groups: group 1 (HP-IgG >185 IU, 25.4%) and group 2 (HP-IgG <185 IU). Both groups were comparable. Annual survival free from events was 67% versus 90% in groups 1 and 2, respectively (log-rank test, p=0.01). The variables identified at admission as independent predictors of events were HP-IgG >185 UI (hazard ratio [HR]=5.588; p=0.039), hypotension (HR=1.109; p=0.035) and elevated oreatinine levéis (HR=1.997; p=0.019). Conclusions Early elevation of HP-IgG levéis was present in 25% of patients with ACS and levéis > 185 IU were associated with poor long-term outcomes.

Gingivitis / Gingivitis

El presente artículo es una revisión de datos sobre la enfermedad gingival, que sin duda es uno de los padecimientos con más incidencia en nuestro país, que al no ser controlado puede evolucionar en problemas periodontales más severos

Desmineralización-remineralización del esmalte dental / Demineralization-remineralization of the dental enamel

Si la estructura del diente se encuentra intacta, la desmineralización del esmalte dental puede ser reversible en las pequeñas lesiones de esmalte con un tratamiento no agresivo